Skjemaet benyttes ved søknad om dispensasjon til gjenfylling av nedgravd oljetank med hjemmel i forskrift for oljetanker, Færder kommune, §8:
"Tanker som midlertidig tas ut av bruk, skal tømmes for olje og sikres, slik at utilsiktet påfylling ikke kan forekomme. Tanker som permanent tas ut av bruk, skal tømmes og graves opp. Tanker som ikke kan gjenbrukes uten å representere fare for lekkasje, skal destrueres.
Kommunen kan i særlige tilfeller gi tillatelse til at tanker som permanent tas ut av bruk, rengjøres og fylles med sand, grus eller lignende i stedet for oppgraving. Dette gjelder spesielt i tilfeller hvor tilkomsten til tanken er vanskelig. For gjenfylte og oppgravde kondemnerte tanker skal påfyllingsanordningen fjernes eller sikres slik at utilsiktet påfylling og forsøk på påfylling forhindres."
Ansvarlig foretak kontaktes for utførelse av jobben og skal rapportere til kommunen i etterkant.